• קופה רושמת: איזו קופת חולים הכי טובה בישראל?

    23 שנה חלפו מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שיצר תחרות בין קופות החולים בישראל • איזו קופה מושכת אליה כיום הכי הרבה מבוטחים? מי רושמת שיעורי שביעות רצון גבוהים ולמי תיק שירותים דיגיטליים מגוון? בדקנו – ואלה התוצאות
    11/10/2018 | יובל הירשהורן

    מאז שנת 1974, עת הוקמה קופת חולים מאוחדת, פועלות בישראל ארבע קופות חולים - שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים לאומית וקופת חולים מאוחדת. יחד עם זאת, רק מאז 1995, שבה התרחש אחד מרגעי המפתח בתולדות הרפואה הציבורית בישראל עם העברת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, זכאי כל תושב ישראלי לקבל שירות אחיד מאחת מהן, בהתאם לבחירתו. אז נולדה למעשה התחרות בין הקופות.

    הכתבה מופיעה בגיליון ספטמבר 2018 של פורבס ישראל

    לרכישת גיליון חייגו 077-4304645

    לרכישת מנוי למגזין פורבס ישראל

    לכל העדכונים, הכתבות והדירוגים: עשו לנו לייק בפייסבוק

    לאחר התעוררות אטית יחסית של תחרות אמת, כיום, בחלוף 23 שנה, ניתן לומר כי קופות החולים הישראליות באמת מנהלות ביניהן קרב שקול. אז מי היא הקופה הטובה בישראל? נאמר מראש - זו שאלה שניתן להשיב עליה באופן חלקי בלבד, אם בכלל, היות שפעילותן חולשת על שדות רבים ביותר, שמשקלם בתמונה הכוללת אינו אחיד. ובכל זאת, לקחנו על עצמנו את האתגר לדרג את פעילות הקופות בשורה של תחומים: גודל ונדידת מבוטחים, תוצאות הפעילות הכלכלית, תיק השירותים הדיגיטליים, הפעילות הרפואית־מקצועית, קבילות הציבור ושביעות הרצון של המבוטחים.
    אלא אם צוין אחרת, כל הנתונים בכתבה מעודכנים ליום 31 בדצמבר 2016.

    קרב שקול המתנהל בין קופות החולים | צילום: shutterstock

    לא חתונה קתולית

    קופת חולים כללית היתה כבר בת 25, כשפעילותה הוכפפה בשנת 1937 להסתדרות הכללית - ארגון העובדים הכל יכול ששלט אז בליבת המשק. במשך 58 שנה ההכפפה סיפקה לקופה מעמד כמעט בלעדי כמוסד הבריאות המרכזי בישראל, אך משנת 1995, עת הופרדו פעילות הקופה וההסתדרות (הפרדה שהסתיימה רשמית רק לפני שנתיים, כשההסתדרות איבדה את סמכותה למנות דירקטורים בקופה), השוק נפתח לתחרות. למרות כל זאת, הכללית היא עדיין הקופה ששולטת בשוק המקומי, עם 52.2% מכלל המבוטחים.

    הקופה השנייה בגודלה, מכבי שירותי בריאות (25.4% מהמבוטחים), היא זו שרשמה את שיעור הגידול הגבוה ביותר במבוטחיה ב־2016 לעומת 2015: 2.9%. בלאומית, הקופה הקטנה בישראל (8.5% בלבד), נמשך הקיטון במספר המבוטחים, שמאפיין אותה כבר מספר שנים, ובסוף 2016 היא איבדה 1.3% מהם ביחס ל־2015. במאוחדת 2016 הסתיימה עם כ־13.9% משוק המבוטחים - גידול של 2.2% בהשוואה ל־2015.

    ילדים הם שוק משמעותי מאוד עבור כל קופות החולים, נוכח הנטייה הנמוכה יחסית של אנשים להחליף קופות חולים לאורך חייהם מצד אחד, והנטייה שלהם להתקבץ כמשפחה תחת קופת חולים אחת מצד שני. ואכן - בכל הקופות קבוצת הגיל שמהווה את הנתח הגדול ביותר מבין כלל המבוטחים היא ילדים בני 15־5. באופן יחסי, קופת חולים מאוחדת היא שמובילה בשוק זה, עם 2.4% יותר בהשוואה לנוכחותה בשוק המבוטחים כולו. לעומתה, נתח השוק של הכללית בקבוצת גיל זו נמוך ב־1.6% מנתח השוק הכללי שלה. עם זאת, בהתאם למעמדה ההיסטורי של הכללית, התמונה מתהפכת כשמתבוננים בבני 65 ומעלה - כאן נתח השוק שלה גבוה בהרבה מנתח השוק הכללי שלה.

    שינויים בנתחי השוק של הקופות מושפעים מאוד מילודה ומתמותה, אך אלה הן תופעות שמעידות מעט מאוד על תפקודן בתנאי תחרות. לעומת זאת, פרמטר טוב בהרבה למדידה כזו הוא המעבר של מבוטחים בין הקופות. פישוטו והגדלת תדירותו של התהליך הם מפירותיו המשמעותיים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וב־23 השנים שחלפו מאז חוקק, המעבר הפך נוח אפילו יותר: מספר מועדי המעבר השנתיים גדל משניים לשישה, ולעומת הסבך הבירוקרטי שאפיין את התהליך בראשיתו, כיום גם התשלום של אגרת מעבר בסניפי הדואר הפך לפשוט יותר, ומאז 2012 גם נוספה האפשרות לבצע את ההליך באינטרנט, ללא תשלום כלל.

    חרף כל זאת, מאז 1997 לא הצליח שיעור המעברים בין הקופות לחזור אל השיעור הממוצע שאפיין אותו בשלוש שנותיו הראשונות של החוק (כ־4% מכלל המבוטחים במדינה), ולמעשה - רק ב־2017 הנתון טיפס שוב מעל רף ה־2%.

    קופת חולים מכבי היא הקופה שנהנתה אשתקד, כמו בכל שנה מאז 2015, ממספר המצטרפים החדשים נטו הגבוה ביותר. מספר זה, שמקורו בעיקר במבוטחי הכללית (כ־23 אלף), אחראי על גידול של כ־1% במבוטחיה. יתר הקופות רשמו ב־2017 מספר שלילי של מעברי מבוטחים.

    השונות הגבוהה בשיעורי הגיוס שרושמות הקופות היא תולדה של מאמץ בלתי־שווה שהן משקיעות בכל רחבי המדינה. אחד התיקונים המהותיים שהכניס חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשוק הבריאות הישראלי היה השוויון שהוא העניק לכל המבוטחים - הקופות לא יכלו עוד לקבוע תעריף פרמיה שונה למטופלים שונים בהסתמך על מאפיינים שהן קבעו בעצמן, והן חויבו לקבל כל מטופל בעלות מפוקחת ואחידה.

    אך בשנת 2010, במטרה לעודד תחרות בין הקופות בפריפריה ולהגביר את השקעתן בה, הוחלט לשנות מדיניות זו, וכעת הקופות מקבלות מהמדינה פיצוי כספי גבוה יותר עבור מבוטחים שמתגוררים בישובים באשכולות הפריפריה הגיאוגרפית 4־1 (החלשים יותר כלכלית). התוצאה היא שהמאמץ שמשקיעות הקופות לגייס מבוטחים חדשים מאופיין בשונות גיאוגרפית גבוהה. בירושלים, למשל, גייסו כל ארבע הקופות את מספר המבוטחים החדשים הגבוה ביותר בשנת 2016. תל אביב, לעומתה, נעדרת מרשימת 15 יעדי הגיוס הגדולים של מאוחדת ולאומית.

    תחרות בעידן הדיגיטלי

    באופן כללי, ניתן לומר שאת מרב ההכנסות שלהן שואבות הקופות מהממשלה, כלומר מכספי המסים, בין שזה מהמחויב על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מתמיכות אחרות. בשנת 2016 עמד שיעור ההכנסות של הקופות מהממשלה, בכל מגזרי הפעילות שלהן, על כ־80.7% מסך הכנסותיהן (כ־43.8 מיליארד שקל), ואילו ההכנסות מהמבוטחים עמדו על 16.3% בלבד (כ־8.8 מיליארד שקל).

    יש מי שיטענו כי לשיטה הזו, שבה לקופות אין מנופים ותמריצים עסקיים של ממש להפקת רווחים, יש מחיר: בסיומה של 2016 רשמו כל הקופות גירעון בסכום כולל של 797 מיליון שקל. בהשוואה להכנסות, הגירעון של מאוחדת הוא בשיעור הקטן ביותר, ואילו גירעונה של הכללית (הכולל את פעילות בתי החולים שלה) הוא הגבוה ביותר.

    אולם בהחלט ישנם לקופות גם מנופי הכנסה שאינם תלויים בממשלה, אלא במבוטחים, והמשמעותי ביניהם הוא שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). שם רשמו רוב הקופות תמונת הישגים חיובית ב־2016: מכבי סיימה עם עודפי שב"ן (הכנסות בניכוי הוצאות) של כ־98 מיליון שקל, והכללית ומאוחדת מאחוריה, עם 62 מיליון שקל ו־45 מיליון שקל בהתאמה. לאומית סיימה את פעילות השב"ן שלה בגירעון של 7 מיליון שקל.

    שדה נוסף שמפריך את הטענה, כי מימון ממשלתי גדול מוביל להיעדר תחרותיות בין הקופות, הוא, איך לא, המרחב הדיגיטלי, שבו הן מנהלות כיום מלחמה סוערת. בדיקה השוואתית של סל השירותים הדיגיטליים שלהן יכולה ללמד אותנו, לפחות חלקית, על הנעשה בענף זה ועל היתרון של כל קופה.

    כל הקופות מחזיקות גם באתר אונליין, המאפשר לחברים ביצוע פעולות אישיות באמצעות קוד, וגם באפליקציית מובייל. כללית ומכבי מחזיקות ביותר מאפליקציה אחת מלבד האפליקציה הרגילה: בכל אחת ישנן גם אפליקציית ילדים ואפליקציית היריון, בכללית ישנה גם אפליקציה בשם ד"ר גאדג'ט, המציעה לילדים משחקי מציאות רבודה וסרטוני הכנה והדרכה לקראת בדיקות (זמינה רק בתוך מרכזי בריאות הילד ומרפאות נבחרות), ומכבי מחזיקה גם באפליקציית counteat לניהול התזונה ולספירת קלוריות.

    נוסף על מספר פעולות בסיסיות שכלל הקופות מאפשרות לבצע באמצעות הפלטפורמות הדיגיטליות שלהן (ראו מקבץ לדוגמה בטבלה), לכולן יש גם שירותים ייחודיים. כך למשל, מאוחדת מאפשרת לבצע בדיקה לגילוי חלבון בשתן אצל נשים בהיריון באמצעות האפליקציה, לזמן תורים דרך פייסבוק ומסנג'ר ולעבור טיפול פסיכותרפיה באמצעות שיחת וידאו. בכללית ניתן לבצע בדיקות גרון, אוזניים, ריאות, לב וחום מהבית ולשדר את ממצאיהן ישירות אל הרופא באמצעות מכשיר ייעודי. הקופה גם מאפשרת קיום שיחות וידאו־צ'ט בחינם עם רופאי משפחה, ילדים ועור בשעות הערב, ולאחרונה היא גם השיקה פיילוט בשיתוף מכון גרטנר, שבמסגרתו טכנולוגיות של מציאות מדומה ותקשורת און־ליין יאפשרו בעתיד למטופלים לעבור תוכנית שיקום מביתם, בלי להרחיק עד למכון שיקום.

    כל הקופות גם מציעות למבוטחיהן מבחר של התרעות ושירותים מניעתיים. מבוטחי הכללית שחולים בסוכרת, בדומה להורים לילדים המטופלים בטיפות החלב של הקופה, מקבלים התרעות על בדיקות, חיסונים וטיפולים. בהגיעם למרפאות, יתר מבוטחי הקופה מקבלים מסרון המקשר אותם למידע מותאם אישית.

    במכבי ניתנות המלצות אישיות באזור האישי באתר מכבי online, ומבוטחים בקבוצות גיל וקבוצות סיכון מסוימות גם יקבלו התרעות. לאומית מספקת גם היא התרעות לקראת ביצוע בדיקות חשובות רבות, כמו ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, חיסון שפעת, המוגלובין בתינוקות, מפרצת אאורטה ובדיקת PAP לנשים. במאוחדת מערכת "רימון", מערכת BI מבוססת מפות, מפלחת את המבוטחים לפי חתכים שונים ומתריעה בפני הצוות לגבי מי שיש לזמן לבדיקות ולטיפולים.

    העיקר הבריאות

    אי אפשר להשוות בין קופות החולים מבלי לקחת בחשבון את הביצועים שלהן בתחום ההתמחות עצמו: בריאות הציבור. את המדידה האמפירית של הביצועים הללו מבצעת "התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל", שמפעיל משרד הבריאות, ומאז 2010 מוציא אותה אל הפועל צוות מבית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית בירושלים והדסה. בדצמבר האחרון פורסם הדו"ח המסכם לפעילות התוכנית בשנים 2016־2014, שבו נמדדה איכות הטיפול הרפואי בקהילה באמצעות 69 מדדים אמפיריים שונים המתבססים על נתונים שהעבירו הקופות עצמן. המדדים נחלקים לשמונה תחומים, ומפאת קוצר היריעה, נציג כאן חמישה מתוכם, המציגים יחד היקף נרחב ומגוון יחסית של פעילות.

    1. סרטן השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל, עם שיעור תחלואה שעמד ב־2016 על כ־30% מכלל התחלואה בסרטן בקרב נשים. בשנים האחרונות נרשם שיפור בשיעורי ההישרדות של החולות, ולבדיקות סקר מוקדמות לאיתור המחלה מיוחס חלק משמעותי בכך. מתוך כלל הנשים שמבוטחות בקופת החולים מכבי בנות 50 עד 74, כ־74.2% עברו לפחות בדיקת ממוגרפיה אחת לגילוי מוקדם של סרטן - הנתון הגבוה ביותר מבין קופות החולים.

    2. סובלים מחרדה או מנדודי שינה? נוטלים תרופות לטיפול בכך? ייתכן בהחלט שטופלתם בבנזודיאזפינים, מהתרופות המרגיעות ומשרות השינה הוותיקות בשוק. אלא שלתרופות אלו פוטנציאל ליצירת תלות נפשית וגופנית, בעיקר במינון גבוה ולאחר מתן ממושך, והן עשויות לעורר תופעות לוואי, כמו ישנוניות, פגיעה בזיכרון ובריכוז וחוסר יציבות. הרגישים ביותר לכל אלו הם קשישים. בקופת חולים לאומית יכלו להתגאות בשנת 2016 בשיעור הנמוך ביותר של קשישים שצרכו תכשירים מסוג זה בכמות הגבוהה מהמלצות ארגון הבריאות העולמי - 2.8% בלבד מבני ה־65 ומעלה.

    3. חסמת הריאות (COPD) היא מחלה כרונית המתבטאת בהגבלת זרימת האוויר בעץ הסמפונות. המחלה שכיחה ביותר, ועל אף שהיא ניתנת למניעה, היא מהווה בכל זאת גורם תמותה ותחלואה משמעותי, בין היתר בשל תת־אבחנה (באמצעות בדיקת ספירומטריה). בכללית שיעור המבוטחים בני 74־50, אשר אובחנו בין 2016־2012 כסובלים מ־ COPD או כמצויים בסיכון גבוה לחלות בה (מעשנים ו/או חולים באסתמה), וביצעו את הבדיקה הוא הגבוה ביותר - 72.2%.

    4. בעידן של טבעונות ומזון בריאות, מן הידועות היא כי רמה גבוהה של כולסטרול בדם מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר להופעה של טרשת העורקים ולהחמרתה. כדי לאתר את האוכלוסייה שנמצאת בסיכון גבוה פותחו בעולם יעדים בינלאומיים מקובלים של כולסטרול מסוג LDL, ומשקלולם, לפי שלל קבוצות הסיכון בקרב בני 74־35 בישראל, נמצא כי 85.8% הם מחברי הכללית - יותר מבכל קופה אחרת.

    5. כיום כבר אין ספק - במאה ה־21 המגפה הגדולה של העולם המערבי היא סוכרת. הטיפול במחלה נועד להשיג איזון מטבולי במשק הגלוקוז בגוף ולמנוע סיבוכים ופגיעה באיברים, כמו הלב, הכליות, העיניים והגפיים. אחד הכלים המקובלים למעקב אחר יעילות הטיפול הוא בדיקת איזון רמות ההמוגלובין המסוכרר בדם (HbA1c). מקרב כלל חולי הסוכרת בגילים 84־18, עמד שיעור המטופלים המאוזנים במכבי ב־2016 על הרמה הגבוהה ביותר - 75.7%.

    מי שטוב לו ושמח - לא קובל

    הגוף האמון מבחינה מוסדית על קליטת רחשי ליבו של הציבור בנוגע למערכת הבריאות בישראל הוא "נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי". בשנת 2016 מימשו אזרחי ישראל את זכותם לפנות אל הנציבות כ־16,300 פעמים. כ־40% מהפניות עסקו בקופות החולים וכ־22% נמצאו מוצדקות.

    חרף גודלה, קופת חולים כללית היא הקופה שמספר הקבילות נגדה על כל 10,000 מבוטחים הוא הנמוך ביותר - 7 בסך הכל. לאומית, לעומתה, היא הקופה שנגדה הוגשו הכי הרבה קבילות - 11.2 קבילות לכל 10,000 מבוטחים. דירוג זה נשמר גם כשמתמקדים רק בפניות שהנציבות מצאה כמוצדקות - 1.4 לכל 10,000 מבוטחים בכללית, 1.7 במכבי, 2 במאוחדת ו־2.2 בלאומית.

    הקבילות עצמן עוסקות במגוון רחב מאוד של נושאים. הנושא המרכזי הוא סל השירותים שמספקות הקופות למבוטחים ובהן תחומים, כמו תרופות, טיפולים, בדיקות, אשפוזים, אביזרים רפואיים, הסעות, תשלומים ודמי השתתפות והנפקת אישורים רפואיים לצרכים שונים. בתחום זה, ש־51.3% מסך הקבילות נגד קופות החולים עוסקות בו, הכללית ומכבי צמודות זו לזו, עם 3.7 ו־3.6 קבילות לכל 10,000 מבוטחים. לאומית בולטת לשלילה במיוחד בתחום זה, עם 6.4 קבילות לכל 10,000 מבוטחים.

    נושאים נוספים הם למשל: בחירת נותן השירותים, הטיפול המינהלי שלו זוכה המבוטח (מבירוקרטיה, דרך תורים ונגישות ועד לפגיעה בזכויות), פעילות השב"ן, תחום רפואת החירום (חדרי המיון, אמבולנסים ומוקדי לילה) ורמת הטיפול המקצועי.

    אל הנתונים האלה אפשר להוסיף גם נתונים המגיעים מסקרים ייעודיים, כדי לקבל תמונה טובה יותר בנוגע לשביעות הרצון מקופות החולים. מחקר שערכו בשנת 2016 חוקרים מאוניברסיטת חיפה ומאוניברסיטת בן־גוריון מצא, כי בממוצע, שיעור שביעות הרצון הכללית מקופות החולים עמד ב־2015 על 70.26%. בהשוואה לנתון בינוני זה, מכבי (74.32%) ולאומית (71.28%) הצטיינו יותר משתי הקופות האחרות.

    עוד מצא המחקר, כי סדר זה נשמר גם בכל הנוגע לאמון שנותנים המבוטחים בקופות החולים שלהם ובשביעות הרצון של המטופלים מאיכות הטיפול. נקודה מעניינת נוספת, גם אם לא מפתיעה, היא כי במכבי ובלאומית - אותן הקופות שזכו לרמות האמון ושביעות הרצון הגבוהות ביותר - נרשמה רמת ההסכמה הנמוכה ביותר עם האמירה, כי "בישראל נחוץ מאוד שיהיו ביטוחי בריאות פרטיים" (59.08% ו־59.40% בהתאמה). בכללית ובלאומית נרשמה רמת הסכמה גבוהה יותר (59.74% ו־60.24% בהתאמה).

    כשם שהראו המספרים הממשיים שעסקו במעברים בין הקופות, סקר שערך מכון מאיירס ג'וינט־ברוקדייל ב־2016 מצא, כי מכבי היא גם הקופה שבה שיעור המבוטחים שחשבו על עזיבתה לטובת קופה אחרת הוא הנמוך ביותר (8%). אחריה דורגו כללית (14%), מאוחדת (18%) ולאומית (28%).

    לסיכום, אם לשפוט לפי הנתונים שנבחנו כאן, נראה שמכבי וכללית מסתמנות כבולטות לטובה מבין הקופות.

    הכתבה מופיעה בגיליון ספטמבר 2018 של פורבס ישראל

    לרכישת גיליון חייגו 077-4304645

    לרכישת מנוי למגזין פורבס ישראל

    לכל העדכונים, הכתבות והדירוגים: עשו לנו לייק בפייסבוק

  • גלריות
    מדורים
    דירוגים
    ראשי